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麻醉合同

土地征用合同 |

时间:

2018-11-13

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病历号码:_____________

  病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:
 
  一、施行麻醉及麻醉监视的方式。
  ___________________________________________________________________________________________________

  二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。
  ___________________________________________________

  贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

  此致
        _________医院(诊所)


立同意书人:___________
签章:_________________
身份证号码:___________
地址:_________________
电话:_________________
与病人的关系:_________
______年______月_____日

  附注
  一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。
  二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
  三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。
  四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。
 

麻醉说明书

  一、由于您的病情,手术是必要的治疗。正因为手术,您必须同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的病人而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下副作用及并发症:
  1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言,在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
  2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言,在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
  3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人,在执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸人性肺炎。
  4.对于特异体质的病人,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代医学尚无适当之事前试验)。
  5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
  6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
  7.其他偶发的病变。
  二、病人或立同意书人,对以上说明如有疑问,请在立同意书前详细询问医师。

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