甲方（收款人）： 浙江省桐乡市地方税务局_______税务分局
乙方（付款人）： _____________________________________
签订地点：_____________________________________________
根据中国人民银行桐乡市支行(桐银字[2004] 65号)《关于同意对地方税、费、基金采用同城特约委托收款结算方式的批复》，甲方已获准采用同城特约委托收款方式向乙方征收地方税、费、基金。为明确各方责任，现签订如下协议：
一、甲乙双方承诺共同遵守《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国合同法》、《支付结算办法》及《嘉兴市同城特约委托收款管理规定》。
二、甲方向乙方征收的款项，以乙方的申报数据(含社保基金征收数据)经甲方确认后为依据，并符合税法等国家有关法律法规。
三、乙方按税法规定的方式和期限办理纳税申报，同意甲方采用同城特约委托收款结算方式收取上述款项，并委托开户银行在其结算账户内（含信用卡账户）由开户银行按甲方提供的收费金额自动划款，用户委托资料内容如下：
付款人名称：________________________________________________________________；
开户银行：__________________________________________________________________；
付款账号：__________________________________________________________________；
付款人证件号码：____________________________________________________________；
开户名：____________________________________________________________________；
计量对象号码（用户号）：____________________________________________________；
账单投递地址：______________________________________________________________；
邮政编码：__________________________________________________________________；
联系电话：_________________________________________________________________。
四、甲方符合规定的特约委托收款电子信息通过杭州金融清算中心嘉兴分中心接收转发，由乙方开户银行负责按规定划款并开具同城特约委托收款通知，交纳税人作税款支付凭证。
五、乙方必须在纳税期限内，在上述账户留有足够的资金用于支付甲方委托收取的款项，且在转账日未被销户。若在甲方规定的缴款期限内，因乙方账户存款不足等原因，开户银行无法划款支付的，乙方同意在补缴款项的同时向甲方缴纳滞纳金。
六、乙方账户因各种原因被停用或冻结期间，应主动采用其他结算方式向甲方缴纳款项，并提前一个月与甲方办理变更或撤消手续。
七、乙方在异常情况下多付款项且符合《嘉兴市同城特约委托收款管理规定》所列的反方向委托收款情形的，由乙方提出退税申请。
八、乙方如需变更协议内容，需要重新签订协议，新协议生效后，原协议视作自动撤销。
九、双方约定的其他事项：
1．___________________________________________________________________________
2．___________________________________________________________________________
3．___________________________________________________________________________
4．___________________________________________________________________________
十、若乙方需撤销委托，须携单位介绍信、办税员证和本协议书，提前一个月与甲方办理撤销手续。
十一、甲乙双方应全面履行协议，不履行或不完全履行本协议的，按照《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国合同法》等有关条款承担违约责任。
十二、甲乙双方发生纠纷，应当协商或协调解决，协商或协调不成的，可向人民法院提起诉讼。
十三、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送付款人开户银行，作为委托银行付款授权。付款授权经付款人开户银行电子信息确认后有效。
十四、本协议自甲乙双方签章日起，5日内委托资料经核查无误后生效，直至乙方撤销委托日止。
甲方：（公章）______ 乙方：（公章）_____
法定代表人：________ 法定代表人：_______
委托代理人：________ 委托代理人：_______
______年____月____日 _____年____月____日