委托人：___________
受托人：___________
双方经协商一致，就学校________班未成年学生________的监护事宜达成如下协议：
第一条 委托人委托受托人对________代为履行监护职责。
第二条 受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。
第三条 委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四条 委托人允许（不允许）受托人将监护职责转委托给第三人。
第五条 受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。
第六条 委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。
第七条 本协议解除的条件：_____________________________________。
第八条 违约责任：_____________________________________________。
第九条 协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下列第____种方式解决：
（一）提交________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十条 其他约定事项：_________________________________________。
第十一条 本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。
委托人：___（签字） 受托人：______（盖章）
住址：____________ 地址或住所：__________
联系电话：________ 法定代表人：__（签字）
邮政编码：________ 联系电话：____________
邮政编码：____________
协议签订时间：________年________月________日
附：
本委托协议不同于一般的委托合同，委托的事务不只是处理一件或数件具体的只涉及财产方面的事情，而是对未成年学生的全方位监护。受托人不仅要根据委托人的要求处理与监护有关的财产方面的事务，更主要的是对未成年学生的教育和管理。因此，签订《未成年学生委托监护协议》要特别注意以下几点：
1．对未成年学生的监护委托，不论是特别委托还是概括委托，所有事务的处理都是为了维护未成年学生的利益，但是，根据有关法律法规的规定，有委托下列事务之一的，学生家长或其他监护人必须特别授权：第一，不动产出售、出租或者就不动产设定抵抑权的；第二，价值较大的赠与；第三，数额较大且可能影响委托人利益的和解行为；第四，在处理委托事务中提起仲裁或诉讼的。
2．受托人履行监护职责的具体要求不得违背法律，且在文字表述上应当尽可能地详细、具体，以免发生误解。
3．未成年学生的委托监护可以是有偿的，也可以是无偿的。如果是有偿的，协议必须要有委托监护的报酬及其支付方式的条款，行文也要具体明确，不生歧义。
4．要明确合同双方当事人的违约责任。不管是哪种类型的委托，也不管委托监护是有偿的，还是无偿的，该条款都不能免。实践中的一些无偿监护，由于没明确违约责任，未成年学生的权益得不到充分保护，双方当事人往往因互相不满意而伤了感情，甚至时薄公堂。明确违约责任的方式很多，双方可以约定违约金，也可以约定赔偿金；同时，当事人还可以根据具体情况，就不可抗力和免责事项作出约定。